Become A Patient

Acknowledgment of Receipt of Notice of Privacy Practices

I understand that, under the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (“HIPAA”), I have certain rights to privacy regarding my protected health information. I understand that this information can and will be used to:

• Conduct, plan and direct my treatment and follow-up among the multiple health care providers who may

be involved in that treatment directly and indirectly.

• Obtain payment from third-party payers.

• Conduct normal health care operations such as quality assessments and physician certifications.

I have received, read and understand the Notice of Privacy Practices document containing a more complete description of the uses and disclosures of my health information. I understand that Dr. Gary Burnstein Community Health Clinic (“Practice”) has the right to change its Notice of Privacy Practices from time to time and that I may contact this organization at any time at the address below for a current copy of the Notice of Privacy Practices document.

Do we have your permission to:

Acuse de recibo de Aviso de Prácticas de Privacidad

Entiendo que, en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA"), tengo ciertos derechos a la privacidad con respecto a mi información médica protegida. Entiendo que esta información puede ser y será utilizada para:

• Realizar, planificar y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre los múltiples proveedores de atención médica que pueden estar involucrados en ese tratamiento directa e indirectamente.

• Obtener el pago de terceros pagadores.

• Llevar a cabo operaciones normales de atención médica, como evaluaciones de calidad y certificaciones médicas.

He recibido, leído y entiendo el documento de Aviso de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información de salud. Entiendo que Dr. Gary Burnstein Community Health Clinic ("Práctica") tiene el derecho de cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad de vez en cuando y que puedo comunicarme con esta organización en cualquier momento a la dirección que se indica a continuación para obtener una copia actualizada del documento Aviso de Prácticas de Privacidad.

¿Tenemos su permiso para:

General Consent for Care and Treatment

You have the right, as a patient, to be informed about your condition and any recommended medical, dental, or diagnostic procedures. This information helps you make informed decisions about your care, including whether to accept or refuse suggested evaluations or treatments.

At this time, no specific treatment plan has been recommended. This form serves to obtain your general consent for evaluation and treatment necessary to identify and manage any medical or dental condition(s).

Purpose of Consent

By signing this document, you give permission for reasonable and necessary physical examinations, diagnostic testing, preventative care, and treatments, including but not limited to:

• Laboratory tests

• Imaging orders

• Prescription medications

• Minor medical procedures

• Vaccinations

• Dental evaluations and cleanings

• Referrals to specialty or diagnostic care

• Telemedicine consultations

• Observation or care provided by students under supervision

This consent applies to all visits at the Gary Burnstein Community Health Clinic and remains effective unless revoked in writing.

Your Responsibilities

By signing this form, you agree to:

• Provide accurate and complete information about your health history and current condition

• Work with providers to develop a care plan and follow agreed recommendations

• Ask questions about any part of your care that you do not understand

Risks, Benefits, and Limitations

I understand that:

• The purpose, risks, and benefits of tests, procedures, and treatment plans will be explained to me

• I have the right to ask questions and receive answers

• There are no guarantees of specific outcomes from treatment or evaluation

• GBCHC is a teaching clinic and students may participate in my care under supervision

Acknowledgment and Consent

I certify that I have read and fully understand the information above. I voluntarily consent to receive care and treatment at the Gary Burnstein Community Health Clinic.

Consentimiento general para la atención y el tratamiento

Usted tiene derecho, como paciente, a ser informado sobre su condición y cualquier procedimiento médico, dental o de diagnóstico recomendado. Esta información le ayuda a tomar decisiones informadas sobre su atención, incluso si acepta o rechaza las evaluaciones o tratamientos sugeridos.

En este momento, no se ha recomendado un plan de tratamiento específico. Este formulario sirve para obtener su consentimiento general para la evaluación y el tratamiento necesarios para identificar y controlar cualquier afección médica o dental.

Finalidad del consentimiento

Al firmar este documento, usted da permiso para exámenes físicos razonables y necesarios, pruebas de diagnóstico, atención preventiva y tratamientos, que incluyen, entre otros:

• Pruebas de laboratorio

• Pedidos de imágenes

• Medicamentos recetados

• Procedimientos médicos menores

• Vacunas

• Evaluaciones y limpiezas dentales

• Derivaciones a atención especializada o diagnóstica

• Consultas de telemedicina

• Observación o cuidado proporcionado por los estudiantes bajo supervisión

Este consentimiento se aplica a todas las visitas a la Clínica de Salud Comunitaria Gary Burnstein y permanece vigente a menos que se revoque por escrito.

Sus responsabilidades

Al firmar este formulario, usted se compromete a:

• Proporcionar información precisa y completa sobre su historial de salud y su condición actual

• Trabajar con los proveedores para desarrollar un plan de atención y seguir las recomendaciones acordadas

• Haga preguntas sobre cualquier parte de su atención que no comprenda

Riesgos, beneficios y limitaciones

Lo entiendo:

• Se me explicará el propósito, los riesgos y los beneficios de las pruebas, los procedimientos y los planes de tratamiento

• Tengo derecho a hacer preguntas y recibir respuestas

• No hay garantías de resultados específicos del tratamiento o la evaluación

• GBCHC es una clínica de enseñanza y los estudiantes pueden participar en mi atención bajo supervisión

Reconocimiento y consentimiento

Certifico que he leído y comprendo completamente la información anterior. Doy mi consentimiento voluntario para recibir atención y tratamiento en la Clínica de Salud Comunitaria Gary Burnstein.

Financial Responsibility Agreement Consent

Thank you for choosing the Dr. Gary Burnstein Community Health Clinic for your health care.

Understanding Your Financial Responsibility

At Gary Burnstein Community Health Clinic (GBCHC), we are committed to providing free and charitable healthcare services. However, certain services may not be covered by our clinic. You may be responsible for the cost of care if:

• A service, test, medication, or procedure is not part of GBCHC’s covered services.

• A specialty service or referral is made outside of GBCHC.

• A medication, lab test, or imaging service is not included in our clinic offerings.

• You choose not to apply for financial assistance or do not qualify for available aid.

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Financial Assistance Options

Eligible patients may apply for the Trinity-Oakland Mercy Support Program through our Case Coordinator to receive financial assistance.

• Required documents may include:

o Tax returns

o Bank statements

o Pay stubs

o Or other proof of financial need.

• Approval is not guaranteed, and some services may remain the patient’s responsibility.

If you do not apply, do not qualify, or if the program does not cover your services, you will be responsible for all remaining costs.

Responsabilidad Financiera Consentimiento del acuerdo

Gracias por elegir la Clínica de Salud Comunitaria Dr. Gary Burnstein para su atención médica.

Entendiendo Su Responsabilidad Financiera

En Gary Burnstein Community Health Clinic (GBCHC), estamos comprometidos a brindar servicios de atención médica gratuitos y caritativos. Sin embargo, es posible que nuestra clínica no cubra ciertos servicios. Usted puede ser responsable del costo de la atención si:

• Un servicio, prueba, medicamento o procedimiento no forma parte de los servicios cubiertos por GBCHC.

• Un servicio especializado o referencia se realiza fuera de GBCHC.

• Un medicamento, prueba de laboratorio o servicio de diagnóstico por imágenes no está incluido en nuestras ofertas clínicas.

• Usted decide no solicitar asistencia financiera o no califica para la ayuda disponible.

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Opciones de Asistencia Financiera

Los pacientes elegibles pueden solicitar el Programa de Apoyo de la Misericordia de Trinity-Oakland a través de nuestro Coordinador de Casos para recibir asistencia financiera.

• Los documentos requeridos pueden incluir:

o Declaraciones de impuestos

o Estados de cuenta

o Comprobantes de pago

o U otra prueba de necesidad financiera.

• La aprobación no está garantizada y algunos servicios pueden seguir siendo responsabilidad del paciente.

Si no presenta una solicitud, no califica o si el programa no cubre sus servicios, usted será responsable de todos los costos restantes.

Attendance Policy Consent

We are committed to providing you with the highest-quality care and ensuring our services are accessible to everyone in our community. To help us serve you and others better, please carefully review and adhere to our Patient Attendance Policy.

Consentimiento de la política de asistencia

Estamos comprometidos a brindarle atención de la más alta calidad y garantizar que nuestros servicios sean accesibles para todos en nuestra comunidad. Para ayudarnos a brindarle un mejor servicio a usted y a los demás, revise cuidadosamente y cumpla con nuestra Política de Asistencia al Paciente.